白癜风的危害 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/140813/4447676.html出院医嘱虽然是由患者自己执行，执行的地点也在医疗机构之外，但是仍是诊疗行为的一部分，马虎不得。出院医嘱既是以后有纠纷发生时的证据，也是提高患者依从性、达到更好的治疗效果的保障。认真书写出院医嘱，对提高患者对医生的满意度、信任度，有莫大的好处。
01
年7月31日，张某因“反复腰腿痛伴功能障碍1+年”医院住院治疗，入院诊断为：1.腰椎管狭窄症；2.腰4/5椎间盘突出症；3.腰4椎体滑脱；4.右膝关节畸形；5.糖尿病；6.小儿麻痹症后遗症。
张某入院后完善相关检查，评估全身情况无明显手术禁忌症，于年8月6日，在全麻下腰椎后路切开腰4全椎板切除、腰4/5椎管扩大减压、椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合、椎体复位、椎弓根螺钉系统内固定术，术后给予抗感染，保护胃粘膜，低分子肝素钠预防深静脉血栓等药物对症治疗。
年8月25日，张某及其家属强烈要求出院，经请示上级医生后予以签字出院，出院诊断为：1.腰椎管狭窄症；2.腰4/5椎间盘突出症；3.腰4椎体滑脱；4.右膝关节畸形；5.糖尿病；6.小儿麻痹症后遗症。出院情况为伤口愈合I/甲，肢端无麻木、乏力。出院医嘱有：1.卧床休息、避免劳累，继续药物治疗并加强功能锻炼，促进康复；2、术后1月可支具保护下坐立，腰部支具保护2月，术后2月后可逐渐过渡取消支具保护，术后3月禁止弯腰，术后6月禁止弯腰拾重；3、术后抗凝6周左右，注意监测血糖，我院内科门诊随访血糖情况，治疗糖尿病；4.术后1月、2月、3月门诊复片，定期门诊随访。共住院25天，产生住院治疗费.44元。
年4月10日至4月12日，张某因“血糖升高5年，双下肢无力、麻木2年，发热一天“医院住院治疗2天，主要诊断为：糖尿病。出院诊断为：1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；2、肺部感染；3、脑炎后遗症；4、慢性胃炎；5、菌血症；6、发热待查。出院医嘱有：建议院外继续治疗。年4月30日至5月5日，医院住院治疗5天。
年7月6日至7月10日，张某因“双下肢无力、麻木6+年等”医院住院治疗4天，主要治疗：予营养神经、促进血循环等对症治疗。出院诊断为：1.周围神经病变；2.腰椎骨质增生；3.高同型半胱氨酸血症；4.脂肪肝；5.2型糖尿病。出院医嘱有：低脂糖尿病饮食，院外注意检测血糖并适当控制，不适门诊随访。
另，张某多年来门诊治疗及药房购药，存有处方签及购药明细且与本次治疗存在关联性的医疗费金额为.41元。
经合计，张某自行支付的医疗费金额为.79元。
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多年的治疗不见好转，花费与日俱增，于是张某起诉首医院，并申请了司法鉴定，要求对“对张某的伤残等级、后续医疗费、护理依赖程度、误工时限、营养时限进行鉴定，医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定”。
鉴定意见载明：1.张某术后早期的疼痛与手术创伤应激反应有关；2.张某右下肢无力系自身小儿麻痹后遗症，因此目前后果主要为其自身基础疾病发展所致；3.医院在诊治过程中存在以下过错或不足：1）出院记录中“出院情况”仅用“肢端无麻木、乏力”简单语句结束，未对患者出院时的体征予以详细描述记录（病程记录、护理记录亦然）。因此，无法判断张某出院时的真实状况。此为医疗文书不严谨，存在不足。2）出院医嘱中，虽然有“注意监测血糖，治疗糖尿病”的建议，但对其糖尿病如何进行规范的系统性治疗，以及如不规范系统性治疗的预后（危害性）告知不详尽，为诊疗缺陷。
综上所述，张某“双下肢无力”之医疗后果主要由自身因素所致，院方在诊疗过程中存在的上述诊疗过错或不足，一定程度上影响了张某对自己疾病严重程度及预后的判断，未及时对“糖尿病”进行规范的系统性治疗。该过错或不足与张某目前的医疗后果之间存在因果关系，院方的过错参与度约为10%-20%左右。张某左下肢功能障碍目前属八级伤残。
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一、医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张某各项损失共计.30元；
二、驳回张某的其他诉讼请求。
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国家卫生部年2月4日发出通知，要求从年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》。该规范对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。
其中第十八条规定，病程记录应根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十八条规定:医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。
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很多患者出院后由于护理、治疗不到位而导致预后较差。在出院时应当自己查阅出院医嘱，重点注意以下几点：（1）出院后生活方式、护理的指导；（2）复诊的时间是否明确，需要后续治疗的，医院提示告知。
