北京的最好皮肤科医院 https://m-mip.39.net/fk/mip_9278663.html会诊病例：心悸伴周身不适
申请科室：内分泌肾病肿瘤科
会诊时间：年12月21日
参加科室：脾胃病科脑病一科心血管科功能科放射科医务科及内分泌肾病肿瘤科全体医生。
主管医生刘彦晓汇报病例
基本信息：患者杨某某，女，69岁，农民，系涉县人，主因心悸伴周身不适1月，于-12-17入院。
既往史：既往高血压病史10余年，血压最高达/90mmHg,长期口服“尼莫地平”治疗，血压控制不详；左侧乳腺癌术后多年，术后规律复查，病情稳定；自诉对“胃复安”过敏。
现病史：患者缘于入院前1月无诱因出现心悸伴周身不适，持续时间长短不等，自觉周身过电感觉，10天前，医院，心电图示：窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超示：左室舒张功能减低：上消化道造影示：多发小肠憩室，请结合临床。予以口服“草酸艾司西酞普兰片、劳拉西泮”治疗，患者心悸较前稍好转，仍周身不适，现为进一步诊疗来我院就诊，为系统治疗遂收治入院。自发病以来，患者神清，精神不振，饮食不佳，睡眠及二便可。
体格检查：T36.30CP85次／分R20次／分BP/90mmHg,左侧胸壁可见长约25cm手术疤痕。
辅助检查：
头颅＋颈椎核磁示：1.脑白质高信号（DWMH1级）；2.脑动脉硬化改变；3.右侧C4-7段、双侧M1段多发狭窄；4.颈椎曲度反弓；5.C3-7椎体骨质增生；6.颈椎间盘变性。
胸部、上腹部、肾上腺CT示：考虑右肺上叶陈旧性病变。动脉壁钙化。考虑左侧乳腺术后改变。肝顶部钙化灶。胆总管中段扩张。右肾萎缩？肾上腺CT平扫未见明显异常。请结合临床增强进一步检查。
动态心电图示：1.窦性心律，可见心动过速；2.频发室性早搏、部分成对出现、部分呈二联律、三联律：3.频发房性早搏、部分未下传、部分伴差传、部分成对出现、部分形成短阵房性心动过速；4.ST-T改变。
中风预报示：血沉25.00mm/ht,总胆固醇6.10mmol/Lt,血糖6.31mmol/Lt,提示高胆固醇血症。
尿液常规示：细菌.44p/ult。
患者心悸伴周身不适，间断发作，时间长短不一，发作时患者心悸、周身不适，伴左侧身体麻木不适，发作时曾抽血化验动脉血气分析示：酸碱度7.51,二氧化碳分压29.3mmHg↓,血钠.66mmol/L↓,血钾2.95mmol/L↓,血浆乳酸测定3.16mmol/L↑,葡萄糖7.30mmol/L↑,提示：呼吸性碱中*，心电图示：窦性心律，房性期间收缩，T波低平。
治疗：给予吸氧，静点阿魏酸钠改善循环、甲钴胺神经，继续口服草酸艾司西酞普兰片、劳拉西泮治疗。
目前诊断：
1.心悸原因待查；
2.高血压2级高危；
3.多发小肠憩室；
4.高胆固醇血症；
5.心律失常窦性心动过速频发室性早搏频发房性早搏；
6.肾萎缩。
会诊目的：
1.请功能科分析心脏彩超结果，协助诊治；
2.请放射科解读患者核磁及CT结果，协助诊治；
3.请脑病一科分析患者心悸、周身不适原因，是否有神经内科器质性疾病，是否合并精神心理因素，综合分析，指导治疗；
4.请心血管科分析患者心悸不适原因，结合患者动态心电图结果，综合分析，指导治疗，是否需要行冠脉造影检查；
5.请脾胃病科综合分析患者心悸原因，患者查上消化道造影示：多发小肠憩室，患者心悸是否和上述疾病有关，综合分析，指导治疗。
高梅娟主治医师（放射科副主任）：患者目前影像方面：1.消化道造影提示小肠憩室，憩室一般无症状，憩室炎可引起腹痛，但患者目前无腹部症状，故考虑与憩室关系不大：2.头颅＋颈椎核磁提示腔隙性脑梗死、脑动脉粥样硬化，未见明显器质性病变，多为老年性脑改变，未见占位或颈部神经压迫影像表现；3.胸部＋上腹部＋肾上腺CT可见右肾萎缩，未见结核病变，积极查找肾萎缩原因；4.患者乳腺癌术后，目前检查结果未见明显转移灶。
周玮主治医师（功能科主任）：结合患者1医院心脏彩超结果可见：左室、右室、左房、右房各个心腔大小正常，结果提示舒张功能功能减低，结合患者年龄，目前舒张功能可。心脏结构及功能尚可。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）:患者发作时伴左侧肢体麻木不适，结合患者有年龄、血脂高等危险因素，不排除有心脏疾患，进一步查平板运动试验或冠脉CTA排除心脏实质性病变；患者此次发病有情绪波动病史，发病时症状不是特别典型，排除器质性疾病后，建议请精神科医师会诊协助诊治。
牛敬宪主任中医师（脑病一科主任）:患者有高血压、高脂血症等危险因素，需要进一步检查明确心悸原因；患者住院前曾有情绪波动，结合患者发病时心悸、汗出、过度换气等非特异症状，不排除躯体忧虑障碍综合征，但必须排除器质性病变，如心脏血管狭窄等；建议患者将劳拉西泮加量，改为2/日，继续口服艾司西酞普兰治疗，
