肝癌（livercancer）指肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌的发病原因不明，目前认为跟肝炎病毒感染、黄曲霉毒素以及某些化学致癌物质等因素有关；继发性肝癌是其他部位的恶性肿瘤转移到肝脏所致。患者可有腹痛、腹部肿块、黄疸、消瘦等表现。本病若不及时治疗，则对预期寿命的影响较大。
肝脏肝脏肿瘤
临床分类
1、原发性肝癌
指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三种类型，其中HCC占原发性肝癌的80%以上。
2、继发性肝癌
又称转移性肝癌，指由呼吸道、胃肠道、乳房等其他非肝脏部位的癌灶转移至肝脏所致的恶性肿瘤。
流行病学传染性
肝癌无传染性，但若患者有病毒性肝炎，肝炎可传染。
发病率
原发性肝癌发病率平均在10/人口左右，在我国，继发性肝癌的发病率与原发性肝癌发病率相近。
发病趋势
原发性肝癌的年龄标化发病率与年比较呈现下降趋势，但肝癌粗发病率仍然呈上升趋势。
好发人群
病人的年龄大多为40~50岁，男性比女性多见。
好发地区
在我国，东南沿海地区发病较其他地区高。
病因总述
本病病因尚不明确，目前认为，肝细胞癌发病与肝炎病毒、肝硬化、黄曲霉毒素、某些化学致癌物质以及水土等因素有关。这些因素对肝细胞的损伤与修复、抑癌基因、原癌基因等都可造成影响，从而促进肝癌的发生。继发性肝癌是由其他脏器的肿瘤转移到肝脏所致，最常见的转移方式是经门静脉和肝动脉。
基本病因
1、原发性肝癌
（1）肝炎病毒
乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。在欧洲、北美，以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。
（2）黄曲霉毒素
①在流行病学上，黄曲霉毒素（AFB1）与肝癌有密切的关系，研究表明AFB1的摄人量与肝癌的死亡率呈正相关。在我国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。
②迄今为止，AFB1是已知最强的致癌物，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据，一般认为，黄曲霉毒素污染进一步增加了感染HBV人群患肝癌的危险性。
（3）肝脏疾病
肝寄生虫病、酒精性肝病及非酒精性脂肪肝等肝脏疾病跟肝癌的发生可能有关。
（4）化学物质
长期接触氯乙烯、亚硝胺类、偶氮芥类、苯酚、有机氯农药等化学物质可使患肝癌的风险增高。
（5）其他
①长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水跟肝癌的发病有一定关系。
②长期饮酒和抽烟可增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性患者发生肝癌的危险性。
③在我国的肝癌高发区，有肝癌的家族性聚集现象，提示肝癌具有遗传的倾向，尚待进一步研究证实。
④长期的营养不良，特别是蛋白质和维生素B的缺乏，与肝癌的发生有一定影响。
2、继发性肝癌
（1）原发肿瘤
人体近50%的其他脏器的恶性肿瘤科发生肝转移，包括呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处，尤以结直肠癌最为常见。
（2）转移途径
转移的途径包括血液转移、直接浸润、淋巴转移等，最常见的方式是经门静脉和肝动脉。
症状总述
原发性肝癌患者早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期，患者可表现为有腹痛、右上腹肿块、乏力、消瘦、食欲减退、黄疸等全身及消化道症状。继发性肝癌患者大多表现为原发癌肿的症状，而肝脏本身的症状并不明显，部分患者可表现为肝区疼痛、黄疸等症状。
典型症状
1、腹痛
（1）肝癌最常见的症状，多呈右上腹持续性或间歇性胀痛或钝痛。
（2）如病变侵犯膈肌，疼痛可牵涉右肩或右背部。
（3）当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹。
2、黄疸
一般出现在肝癌晚期，主要表现为皮肤、巩膜的黄染，部分患者可伴有皮肤瘙痒。
3、消化道症状
患者可有食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐等表现，腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。
4、全身性表现
患者可出现进行性消瘦、发热、乏力和营养不良，晚期少数患者可呈恶病质（表现为极度的消瘦与虚弱）。发热时一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热（体温超过39℃且1天内体温差在2℃以上）。
5、伴癌综合征
癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌/代谢异常而出现的一组综合征，表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症等。
6、转移灶症状
（1）有时为肝癌的首发症状。
（2）转移至肺可引起咳嗽咯血。
（3）胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。
（4）肺动脉及其分支癌栓栓塞，可突然发生严重的呼吸困难和低氧血症。
（5）癌栓阻塞下腔静脉，可出现腹水、下肢严重水肿。
（6）骨转移可引起局部疼痛，或病理性骨折。
（7）转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。
（8）颅内转移可出现相应的症状和体征甚至脑疝而突然死亡。
并发症
1、肝性脑病
常为终末期肝癌的并发症。常于肝癌进展、肝功能失代偿后发生，消化道出血、大量利尿或高蛋白饮食等是常见的诱因。
2、上消化道出血
多数因合并肝硬化或及门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍而出血。合并门静脉癌栓可进一步加剧门静脉高压增加上消化道出血的风险。
3、肝癌结节破裂出血
肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂，约10%肝癌病人发生肝癌结节破裂出血。癌结节破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征（局部或全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张）和血性腹腔积液，大量出血可致休克、死亡。
4、继发感染
因长期消耗或化疗、放射治疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染等。
检查辅助检查
患者出现右上腹持续性胀痛或钝痛、巩膜变黄时，应及时就医。血常规、肝功能、肝脏彩超、肿瘤标志物，如果上述结果出现异常，则可能加做增强CT、MRI，必要时肝穿刺活体检查。
实验室检查
1、血清甲胎蛋白（AFP）
（1）血清AFP是当前诊断原发性肝癌和疗效监测常用且重要的指标。
（2）血清AFP≥μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示原发性肝癌。
（3）继发性肝癌AFP多为阴性，部分胃肠道癌、生殖腺癌肿肝转移可伴AFP升高。
2、环游离微小核糖核酸（循环游离miRNA）
循环游离miRNA组合对于辅助原发性肝癌早期诊断具有较高价值。
3、循环肿瘤细胞（CTC）
CTC检测可成为一种原发性肝癌预后预测和疗效评价的临床新工具。有报道，外周血EpCAM+CTC是肝癌切除术后早期复发的独立预测指标检测；CTC对经导管动脉化疗栓塞术治疗后及放疗后肝癌复发和进展具有预测作用；不同部位的CTC能预测不同转移类型。
4、循环肿瘤DNA（ctDNA）
ctDNA是由肿瘤释放至外周血的特异性突变DNA片段，能够反应肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测肿瘤进展及对治疗反应等。
5、其他
（1）血常规和肝功能检查。
（2）血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKAⅡ或DCP）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA）也可作为原发性肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP阴性人群。
（3）消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移者，CEA被公认具有一定特异性诊断价值，阳性率达60%~70%。对结直肠癌术后定期随访、及早发现肝转移具有重要意义。
影像学检查
1、超声检查（US）
（1）检查意义：超声是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，具有操作简便、实时无创、移动便捷等特点，多种超声技术的联合应用，可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。
（2）检查方式：超声包括常规灰阶超声、彩色多普勒血流成像、超声造影检查、超声联合影像导航技术、超声弹性成像等，医生会根据患者具体的情况建议患者进行不同的检查。
（3）检查结果：对于继发性肝癌，表现为类圆形病灶，常多发；肿块较小时，可表现典型的“牛眼征”。对于原发性肝癌，肝癌常呈“失结构”站位。
2、CT和磁共振（MRI）
（1）检查意义：动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法，基于肝癌CT和（或）MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型还有助于改善临床决策（病人治疗方案选择、疗效评价及预测等）。
（2）检查结果：原发性肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式。
3、数字减影血管造影（DSA）
（1）DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
（2）DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。
（3）DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系、以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。
4、核医学影像学检查
PET-CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价，全身PET-CT还可对继发性肿瘤提供原发病灶线索。
病理检查
对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型，并且为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。
诊断诊断原则
根据患者的临床表现、肝炎或原发癌肿等病史，再结合肝癌发生的高危因素、影像学检查发现肝实质性肿块以及甲胎蛋白（AFP）等血清学分子标志物检查结果，可对肝癌做出临床诊断。诊断时需注意与肝硬化结节、肝脓肿等疾病鉴别。
诊断依据
满足下列的任一项，即可诊断原发性肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。
1、病灶小于2cm，具有两种典型的肝癌影像学（超声造影、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，。
2、病灶大于2cm，一项典型的肝癌影像学表现。
3、影像学检查提示肝癌，AFP阳性；
4.肝脏活检阳性。
鉴别诊断
1、活动性病毒性肝炎
病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低浓度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT（谷丙转氨酶），或联合检测其他肝癌标志物并进行分析。慢性肝炎活动可引起AFP升高，但多伴有血清转氨酶升高，随着肝炎活动的恢复，转氨酶恢复正常，AFP可逐渐下降，并恢复正常；而肝癌引起的AFP升高，血清AFP水平会逐步升高，不随肝功能的恢复而下降。通过同期检测AFP和肝功能多可鉴别。
2、肝硬化结节
肝硬化结节有时和肝癌难以鉴别，如超声检查可表现肝内低回声结节或高回声结节；CT表现为低密度占位。但通过增强CT或MRI，以及超声造影，根据结节的血供情况可资鉴别。
3、肝脓肿
临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，白细胞计数和中性粒细胞升高。US检查可发现脓肿的液性暗区。必要时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。
治疗治疗原则
肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗等多种手段，同时，有肝炎者，需同时进行抗HBV治疗，不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率。对于继发性肝癌，还需对原发灶进行治疗。
一般治疗
对于晚期肝癌病人，应给予支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖水平等。
药物治疗
1、靶向药物治疗
（1）可用的有索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗、卡博替尼，其中除了雷莫芦单抗外，这些靶向药物皆含有抗血管生成和抑制肿瘤细胞增殖的作用。
（2）除了上述药物外，还有阿帕替尼、多纳非尼和安罗替尼等药物，这些药物为国产药物。截至现在，抗血管生成靶向药物仍然是晚期肝细胞癌药物治疗的基石。
（3）对于肝细胞癌，中国只批准了3种靶向治疗药物，包括索拉非尼、仑伐替尼和瑞戈非尼。
2、抗病毒治疗
（1）合并有HBV感染特别是复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦等。
（2）对于HCV相关肝癌，如果有肝炎活动建议应行直接抗病毒药物（DAA）或聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林抗病毒治疗。
3、保肝治疗
肝癌病人在自然病程中或治疗过程中可能会伴随肝功能异常，应及时适当地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，如异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、乌司他丁等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性，降低并发症和改善生活质量。
4、其他
（1）术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等也有抑制复发、延长生存的作用。
（2）肝癌肝移植术后采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）亦可能减少肿瘤复发，提高生存率。
（3）美国FDA批准纳武利尤单克隆抗体（Nivolumab）和帕博利珠单克隆抗体（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。
（4）针对有症状的骨转移病人，可使用双磷酸盐类药物。
相关药品
索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、雷莫芦单抗、卡博替尼、阿帕替尼、多纳非尼、安罗替尼、恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦、聚乙二醇干扰素α、利巴韦林、异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、双环醇、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、乌司他丁、雷帕霉素、依维莫司、纳武利尤单克隆抗体、帕博利珠单克隆抗体
手术治疗
1、原发性肝癌
原发性肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。
（1）肝癌切除：包括开腹手术和腹腔镜肝切除术。
（2）肝移植术：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。现阶段推荐移植应满足UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂。
2、继发性肝癌
（1）如仅为孤立的转移灶或者多发转移结节局限于肝脏一叶，原发癌灶又可切除者，可与原发性癌肿同期或二期手术切除。
（2）如原发灶切除后出现肝转移的患者，局部病灶符合切除条件，无其他部位转移，首选手术切除。
放化疗
1、放疗
放疗是通过高能射线来杀死癌细胞，可分为外放疗和内放疗，部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会。
（1）外放疗
是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。在一定情况下，能够延长患者的生存时间，或用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。
（2）内放疗
①内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。
②包括90Y微球疗法、I单克隆抗体、放射性碘化油、I粒子植入等。
③粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。
④氯化锶（89Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。
2、化疗
（1）系统化疗：奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的原发性肝癌。适应证主要为①合并有肝外转移的晚期患者；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者；③合并门静脉主干或下腔静脉癌栓者；④多次TACE后血管阻塞和（或）TACE治疗后复发的患者。
（2）肝动脉化疗栓塞：肝动脉化疗栓塞适用于肿瘤巨大、多发而不能切除或肿瘤能切除但患者不能耐受手术，或作为术后辅助治疗。可延缓肿瘤发展，延长生存期，但远期疗效仍不尽如人意。常用的化疗栓塞药有氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、顺铂（CDDP）、表柔比星（ADM）及碘化油、吸收性明胶海绵等。
物理治疗
冷冻、微波、激光等物理疗法也可在一定情况下使用。
中医治疗
中医中药治疗能够改善临床症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高病人的生活质量。所有的治疗措施均须在专业医师指导下进行。
1、辨证论治
（1）肝郁脾虚证可用逍遥散合四君子汤加减。
（2）肝胆湿热证可用茵陈蒿汤加味。
（3）肝热血瘀证可用龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。
（4）脾虚湿困证可用四君子汤合五皮饮加减。
（5）肝肾阴虚证可用一贯煎加味。
2、中药制剂
（1）术后口服槐耳颗粒有助于减少复发、延长生存。
（2）榄香烯、华蟾素、康莱特、康艾、肝复乐、金龙胶囊、艾迪、鸦胆子油以及复方斑蝥胶囊等也可用于治疗肝癌。
3、针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。
其他治疗
1、局部消融治疗
（1）局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段，局部消融治疗具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的原发性肝癌病人亦可获得根治机会。手术无法切除的局限性肝转移灶（病灶3cm，数目≤3），也可行局部消融治疗。
（2）主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻治疗、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆电穿孔（IRE）等，消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹3种方式。
2、瘤内无水乙醇注射
简便易行，对患者损伤小，有一定疗效。主要适用于肿瘤直径＜5cm（最少＜3cm）、肿瘤数目不超过4个。
治疗周期
治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质及后期治疗效果、有无新发病灶等因素影响，存在个体差异。
治疗费用
医院、个体治疗方案、医保政策等有关。
预后一般预后
对于原发性肝癌，部分病情较轻的患者预后较好，如合并有肝硬化、肝癌破裂等情况则预后较差；继发性肝癌的预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度，肿瘤对药物治疗的敏感度，以及个体因素有关。
危害性
严重影响患者生活质量，并影响患者预期寿命。
治愈性
经积极有效治疗，可延长患者生存周期，部分患者有治愈的可能。
根治性
原发性肝癌有一定根治的可能。
复发性
肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40%～70%，肝癌肝移植术后复发者75%发生在两年内。
转移性
肝癌可进行肝内转移，也可通过血行转移、淋巴转移和种植转移进行肝外转移。常见的肝外转移部位是肺，其次是淋巴结、骨、肾上腺、腹膜等。
生存周期
1、原发性肝癌在肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，肝癌肝移植者肿瘤复发转移后患者中位生存时间为7~16个月。
2、继发性肝癌手术切除后5年生存率为25%~46%。
日常总述
肝癌患者应注意休息，严格禁酒精及不必要的药物，有乙肝或丙肝的患者应注意个人卫生，注意乙肝丙肝的防治，家属应给予患者心理支持，减少患者的不良情绪。
心理护理
1、心理特点
由于疾病带来的痛苦以及对癌症的恐惧，患者容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。
2、护理要点
（1）家属：应多陪伴患者，尽量满足患者的要求，给予患者一定的安慰，把患者的消极心理转化为积极心理，减少或消除患者的不良情绪，使其积极配合治疗。
（2）患者：主动了解疾病相关知识，主动与家属或医护人员交流，放松心情，积极配合治疗。
用药护理
避免不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。失眠病人应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。
术后护理
1、患者术后因麻醉原因仍需要平卧，待生命体征稳定后，应该尽早让患者半卧位，以利于腹腔内的液体引流到下腹部，有助于吸收。如长期平卧，腹腔内的液体积存在膈肌和肝脏之间，容易引起腹腔的感染。
2、在肛门没有排气之前，需要禁食，直至肛门排气，才可恢复进食。开始进食先用流质，再逐渐过渡到半流质。
3、患者术后需按时按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，保持床铺清洁、干燥、平整，按时翻身。以免因术后卧床时间长，而导致发生压疮。
生活管理
1、注意休息，不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，适当进行康复训练。
2、避免感染，居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉。
3、有轻微肝性脑病病人的反应力较低，不宜驾车及高空作业。
4、乙肝及丙肝病人不宜与其他人共用剃须刀等可能有创的生活用品。
病情监测
借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。
