流行性乙型脑炎

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TUhjnbcbe - 2022/4/13 19:28:00
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第六十方——小承气汤

阳明二十二

阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

大*四两厚朴二两枳实三枚,炙

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之,若更衣者,勿服也。

阳明病而见脉迟,是湿旺之诊。虽汗出,不恶寒者,表证已解,然而里热未成。以其土湿也,其身必重浊濡滞。迨至胃热已盛,燥夺其湿,肺腑壅遏,短气,腹满而喘,有潮热者,此外证已欲解,可攻里也。再验其手足,濈然而汗出者,此胃热盛实,大便已硬也,宜以大承气泻之。盖四肢秉气于胃,胃寒则四肢厥冷,胃热则四肢气蒸汗泄,故手足汗出,是为胃热之极,大便硬也。若汗虽多,犹微发热而恶寒者,外未解也,不可攻里。即外已解,而其热不潮,尚非可下之时,未可与承气汤。若腹中大满不通者,急不能待,可与小承气汤,微和胃气,通其大满而止,勿令大泄下也。

阳明病,脉迟,是湿旺之诊。迟是脉缓之义,此言迟者,不是脏寒,而是缓之变文之义。脉迟脏寒,万不会变成阳明腑实证,也不会潮热便硬,而变大承气证的。阳明病脉大,此脉不大而言迟,是因湿旺之义。就是湿脉之濡合阳明之大,即为脉迟的意思。

虽汗出,是腑热外蒸,但因湿旺,湿热相争,阳明不实之交。

所以虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,此是湿盛未退之义。湿盛则身重,是一定之理。肺气不降则短气,或湿热壅塞,腹满而喘逆。

有潮热者,是湿与热互搏,汗出而湿泄,热盛而湿退,所以胃实外蒸,则发潮热,此为阳明之外证,所以此外欲解,可攻里也。手足汗出者,大便已硬,大承气汤主之。

若汗多,微发热而恶寒者,外未解也,其热不潮,不可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,轻下和胃,勿令大泄。

3本条提纲结构,阳明病因有湿盛之变象。腑热外蒸,汗出而湿退,燥盛而腑实,则大承气泄之。湿盛之本,就是阳虚,若汗出多者,则为阳泄,表也未解,里也不实,则腹中大满不通,不可与大承气大泄,可与小承气,轻下和胃,以泄胃肠之腑,壅塞满急之不通。汗出阳泄,本虚而大满,不可大泄,大泄则是虚其虚。

阳明二十三

太阳病,若吐,若下,若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

吐、下、发汗,伤其津液,微觉心烦,小便数行,大便因硬者,此将来之大承气证。宜早以小承气汤和之,即愈也。

阳明二十九

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,乃可攻之,若不转失气,此但初头硬,后必溏,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气和之。不转失气者,慎不可攻也。

燥屎阻碍,滞气之郁遏者多,小承气泻其壅滞,隧道略通,故转失秽气,此当以大承气攻之。若不转失气,则胃无燥屎,攻之败其中气,必胀满不能食也。与水则哕,亦不能饮,虽其后阳回发热,大便坚矣,而粪必少也。以其不能食,故亦止可以小承气汤和之,不可攻也。

潮热者,为阳明腑热之外证,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,仍可攻之。燥屎阻碍,滞气之郁遏者多,所以失气。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,也不能饮。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气和之。最后又重申,不转失气者,慎不可攻。前面已经误攻,湿热变成变寒,则胀满不能食,后面万不可再攻,一错再错,就是虚其虚。

本条提纲的结构,就是潮热屎硬可大承气攻之。如有燥屎,可投小承气,辩有无燥屎。有燥屎者,可以大承气攻之。没有燥屎者,无不可攻,攻之败中,必胀满不能食,饮水则哕,其后又发热者,仍小承气和之。重申,不转失气者,万不可再攻。

本条提纲的另一个结构,阳明病实,是太阳传来,而阳明阳虚,则为太阴传来。太阴湿寒,则从少阴传来。也就是阳明病实,因太阳之外闭,阳明病而不实,又有太阴之虚(湿旺)。所谓燥屎者,只是在肠,大肠庚金,主令之气燥,所以阳明虽不实,大肠也会有燥屎。小承气汤,检测燥屎之法也。另外阳明腑实,从太阳传来,未必就是太阳表实,所以阳明偏盛,也未必就会病实。此言攻之胀满者,是阳明之虚也。太阴之湿,秉于肾家之寒,也就是本气之虚,合外感郁其阳明之实,虚实相合,则见本条虚虚实实之杂象。所以提纲有“若”不大便六七日。

阳明三十

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气一升,腹中转失气,更服一升,若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

脉滑而疾者,血热而阳旺也。脉反微涩者,血寒而阳虚也。

阳明病,谵语,发潮热,此是阳明腑实病,当用大承气汤下之。脉滑而疾者,小承气汤主之。为何用小承气汤?脉滑而疾者,此阳气盛极,阳旺而血热也。滑为阳气之旺,疾为血伤阳热。疾者,一息七八至,或十至以上,此是数脉之极也,动数失度,则见疾数之脉。脉滑疾者,阳旺之盛极也。

脉滑而疾者,阳气盛极,必伤内阴。阴伤而阳损,阴阳俱伤,中气伤败,所以小承气汤主之。因与小承气汤一升,腹中转失气者,此阳盛伤阴,血热(瘀)而津枯,内有燥屎也,内阻气滞,所以失气,更服一升,轻下和胃,此血瘀津枯而有燥屎,腹中转气,中气未败,还有生理。若不转失气,勿更与之。因与小承气汤一升,明日也不大便,脉反微涩者,此是阳盛伤阴,血伤热瘀而枯竭,所以脉微涩,孤阳之微,阴败之瘀涩,营阴亡败,孤阳不生,也为死阳,所以此为里虚,故为难治,不可更与承气汤也。

本条提纲的结构,就是阳盛之实,由于下迟,则阳热伤阴,实证变为虚证。阳热伤阴,血瘀津枯,还有燥屎,血瘀阴竭,则阴阳俱伤,阳亡之脉微,阴败之脉涩,此为难治。阳实之病,因于下迟,阳热伤阴,阴阳俱伤而亡败,故为难治。不可更与承气汤,若是误攻,已不是上条的胀满不能食,而是除中败中,下之速死。

3重点就是脉滑而疾,病机不同,阳气盛极,必伤其阴。阴竭阳亡,则成生死之分途。阴阳两伤,微存之中气,若用大承气,泻其实而败其中,互为犄解,故用小承气,也只能一升,投石入水,以探其中气。

厥阴四十七

下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

下利,谵语者,阳复热过,传于土位,胃热而有燥屎也。宜小承气汤下其燥屎,以泻胃热。

上章是湿热下利,其伤在脾,脾伤则气陷,故病下重,此章是燥热下利,其伤在胃,胃伤则气逆,故病谵语。厥阴阴极阳复,热过伤津,亦有小承气汤证,厥阴自病,则无是也。

厥阴四,伤寒一二日,以至四五日而厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深。厥阴病,是阴极之脏,阴极则阳复。名为厥阴,而病实为阴厥。四五日而发厥逆者,后必阳复而发热。另一点的意思是伤寒一二日,以至四五日而发热者,后必发厥。正是此先发厥,或先发热,所以此为厥阴。也就是四五日发厥者,此为阴厥,四五日发热者,此为厥阴。都是厥阴病的意思。

厥阴十,伤寒,先厥,后发热,而下利者,必自止,见厥复利。

本条提纲的意思厥则下利,反阳复发热者,则下利必自止。又发厥者,则复下利。通俗大白话,就是厥则下利,阳复发热则利止的意思。

下利者,是厥之前的症状,也就是厥退利当自止,而谵语者,此是热复之后的症状,因前下利而亡津。有谵语者,则知此有燥屎。此条就是厥时之利而亡津,热复之后胃燥而便结,小承气汤,下其燥屎。下利亡津,而热复必过,所以阳明阳盛,燥结屎硬也。

3备注:本条跟《金匮》卷十三,下利十九,小承气汤,提纲重复。

厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大*汤、三方均由厚朴、大*、枳实组成,因为三方中三药的用量、君臣佐使地位变化,证治各异。小承气汤以大*为主,功能泻热通便;厚朴三物汤,以厚朴为主,功能行气消胀;厚大*汤,以厚朴、大*为主,功在开胸泄饮。

小承气汤;厚朴二两,大*四两,枳实三枚,炙。(三方都是“承”气之义)

厚朴大*汤;厚朴一尺,大*六两,枳实四枚。支饮胸满者,厚朴大*汤主之。(痰饮篇)

厚朴三物汤;厚朴八两,大*四两,枳实五枚。痛而闭者,厚朴三物汤主之。(腹满寒疝篇)

热结旁流(乙脑)——蒲辅周医案

梁某,男,8岁。医院,诊断为流行性乙型脑炎。病程与治疗:病已六日,曾连服中药清热、解*、养阴之剂,肺势有增无减。会诊时,体温高40.3℃,脉象沉数有力,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,无汗,手足妄动,烦躁不宁,有欲狂之势,神昏谵语,四肢微厥,昨日下利纯青黑水,此虽病邪羁踞阳明,热结旁流之象,但未至大实满,而且舌苔秽腻,色不老*,未可与大承气汤,乃用小承气汤法微和之。服药后,哕止便通,汗出厥回,神清热退,诸症豁然,再以养阴和胃之剂调理而愈。[《蒲辅周医案》:94]

原按:此患者证见腹满微硬,谵语欲狂,热结旁流,目赤肢厥,身热无汗,脉沉数有力,乃里闭表郁之征,虽屡用清热、解*、养阴之剂,而表不解,必须下之,下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁,当下不下,里愈结而表愈闭,热结精伤,造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法,唯非下证而误下,酿成内陷则属非是。《伤寒论名医验案精选》

论:流行脑炎,在葛根汤与桂枝加葛汤医案中都有解。大承气与调胃承气汤医案,也有脑炎医案。也就是提纲大凡病,阴和则病愈之理,俗话即是条条大路通罗马。所以用小承气,泄内闭之阳盛,以复其位,阴阳各复常位,则病愈。已成里实,病机已变,解表而不泄实,实在里而内乘阴位,解表也无用,必泻里阳实,以复里阴。

热结旁流是什么意思,我都没看懂。大承气汤医案中,也有热结旁流。这明明的阳明腑实,怎么就认为是热结旁流呢?

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